Diálogos In(SUR)gentes

¿Inclusión e integralidad para quiénes? Paradojas de la Resolución 126/2008

¿Por qué la formalización de la asistencia trans-específica no ocurre por medio de los mismos marcos políticos usados para otras poblaciones en Cuba, es decir, por medio de un Programa Nacional de Salud con una red de servicios extensiva a todo el país?

¿Qué será lo que las personas imaginan cuando escuchan el término Resolución 126 del 2008? ¿Será tan nítida y abarcadora la comprensión como cuando decimos PAMI¹o cualquier otro Programa o Política Nacional de Salud Cubana? La diferencia en las respuestas, nos ofrecen indicios sobre el estatus de reconocimiento de diversas poblaciones en las instancias estatales. Por eso, vale la pena reflexionar, así como divulgar informaciones y análisis sobre aquellas políticas que, en salud, atienden a las poblaciones históricamente marginalizadas.

Esa discusión es absolutamente relevante, baste observar a la Rusia de Vladimir Putin, en donde las identidades trans dejan de ser objeto de reconocimiento por el Estado². Se trata de un paso más de la ofensiva ultraconservadora de Putin contra el sector LGBTQIAPN+. Como reza un dictado popular: “si ves la barba de tu vecino arder, pon la tuya en remojo”. Esa advertencia nos invita a observar de forma crítica las variadas formas por medio de las cuales la población cisheterodisidente tienen sus existencias invalidadas. No siempre eso se da por medio de la prohibición explícita, pues existen tácticas mucho más sutiles para limitar tal reconocimiento. Es dentro de ese contexto que será analizada la Resolución 126 del 2008, responsable por establecer los protocolos y acciones para la atención en salud a las personas trans cubanas.

Una revisión de aspectos formales

El documento que ampara la Resolución 126 del 2008 consta de seis páginas de extensión, dividido en tres tópicos de diferente naturaleza: los “por cuanto” (criterios que fundamentan la formulación de la resolución), los “resuelvo” (las disposiciones que norman las acciones del proceso transexualizador y el “glosario de términos” (conjunto de términos referidos a las personas trans).

Desde el punto de vista de la composición del documento, encontramos tres tipos de enunciaciones correspondientes a los tópicos inicialmente referidos. El primer tópico que integra la Resolución, alude a diferentes piezas del ordenamiento jurídico cubano relativas a la esfera de la salud pública. Así, nos encontramos con un total de siete “por cuanto” que sirven de antecedentes y soportes jurídicos para la formulación de esta Resolución.

Es citada la Ley 41 de Salud Pública de 1983, en sus artículos 3, 5 y 17. También sirve de fundamento para la expedición de esta Resolución el “Acuerdo 2840 del 25 de noviembre de 1994 del Comité Ejecutivo del Consejo de Ministros”³.

Igualmente son citados otros engranajes jurídicos de la salud pública cubana como el Decreto- Ley 141 de 1994, la Resolución ministerial no. 235 de 1988, el Acuerdo del Consejo de Estado⁴ del 7 de mayo de 2004 y la Resolución ministerial no. 1 de 2007.

En el segundo tópico se plasman once resoluciones suscritas por el entonces Ministro de Salud Pública, que exponen en términos bastante generales las disposiciones sobre la creación de la Comisión Nacional de Atención Integral y sus obligaciones, la infraestructura formalizada a partir de ese momento para la atención en salud a personas trans de todo el territorio nacional y las funciones de los profesionales adscritos a este servicio especializado.

En el tercer tópico se presentan un total de ocho definiciones sobre cuestiones referidas tanto a las existencias trans y a la atención en salud, recogidas en un glosario anexo a la Resolución. Dichas definiciones contemplan las siguientes categorías: sexo, sexo asignado, género, identidad de género, persona transexual, criterios de elegibilidad, criterios de disponibilidad, cirugías de reasignación sexual. No se citan referencias científicas de los términos que integran el glosario, lo que pudiera obedecer al hecho de ser un documento técnico, concebido principalmente para el uso y consulta de profesionales de estos servicios.

Paradojas de la Resolución 126 del 2008

La Resolución 126/2008 se constituye como un marco político que (supuestamente) inaugura una atención especializada en salud para personas trans cubanas, sin embargo, es posible reconocer en la propia concepción la configuración de una ciudadanía trans marcada por condiciones de vulnerabilización y precariedad.

Comenzando por las piezas del ordenamiento jurídico invocadas en el texto de la Resolución 126/2008, percibo que la Ley 41 de 1983 de la Salud pública, ya contemplaba el “derecho de toda la población a que se atienda adecuadamente su salud” (MINSAP, 2008, s/r). Así como esta ley lo permitía, el resto de las referencias citadas también respaldaban la posibilidad de asistencia trans-específica.

Por tanto, estos ordenamientos, formulados en términos supuestamente universales e inclusivos, han estado concebidos al amparo de una lógica (privilegio) cisgénero, constituyéndose así en uno de los regímenes por medio de los cuales se ha retirado a las personas trans de las prioridades en salud, desde la propia creación del Ministerio de Salud Pública en 1963 y sus diferentes servicios y programas especializados.

Es significativo que tanto en la citada Ley 41 de 1983, como en el acuerdo del Consejo de Ministros que data de 1994, hay un apelo a que la salud pública se constituya como una respuesta a las necesidades de “toda la población”. Vale resaltar que no se trata de que la experiencia trans no haya ganado inteligibilidad en el sistema de salud previo a la formalización de la Resolución 126/2008. Como muestran otros registros documentales esta población ha sido incluida, en determinados momentos, como “grupo de riesgo”, en tanto practicantes de sexo transaccional.

Esta denominación - sexo transaccional - es un eufemismo usado en los discursos de salud pública del país para referirse al trabajo sexual practicado por travestis y mujeres trans. Algo que a mi juicio es una lectura moralizante y una tentativa higienizadora del trabajo sexual. Cabe resaltar que la legislación cubana encara el trabajo sexual como un índice de peligrosidad social, siendo objeto de diferentes medidas que pueden incluir el internamiento de 1 a 4 años. En el caso del proxenetismo se encuentra tipificado como delito en el artículo 302.1-5 de la Ley No 62, del Código Penal.

Si se piensa esa relación pasado-presente, ciertamente la Resolución 126/2008 significa un punto de inflexión ya que por primera vez hay una reglamentación de protocolos para la atención trans-específica en salud. En este sentido, la categoría “población en salud” muestra una apertura para un grupo históricamente estigmatizado. No obstante, el hecho de que la formalización de la asistencia trans-específica no ocurra por medio de los mismos marcos políticos usados para otras poblaciones (es decir, por medio de un Programa Nacional de Salud con una red de servicios extensiva a todo el país), es una manera de (re)situar la experiencia trans como el exterior constitutivo del sujeto universal de la salud pública.

Al observar los avances que distinguen a políticas públicas de salud cubanas que atienden a poblaciones heterosexuales y cisgéneros, nos percatamos que la Resolución 126/2018 no posee el mismo estatus dentro del sistema de salud cubano. Este marco político se configura como una paradoja en la que despatologizar las existencias trans significa su reconocimiento precario. Pese a que se integra al sujeto trans al sistema de salud, no se trasforman radicalmente los términos cisnormativos que impidieron su reconocimiento previo y que, en el contexto de la Resolución se mantienen precarizando las respuestas políticas que, en tesis, atenderían integralmente sus demandas de salud.

La sub-inclusión

Resumiendo, la ilegitimidad con que se asume la experiencia trans en el sistema de salud, equivale a un tipo de vulnerabilidad interseccional, específicamente lo que la feminista negra Kimberlé Crenshaw ha designado como sub-inclusión.

Si se considera que desde finales de los años 90 toda la atención en salud incorpora una “perspectiva de género”, y que el SNS cubano se organiza a partir del principio de la integralidad en salud, puede inferirse que, tanto la no inclusión de la experiencia trans, como su inclusión en los términos de una Resolución en lugar de un Programa Nacional, equivale a su ilegibilidad para un sistema que, aún cuando se propone replantear/inaugurar cuidados en salud, continúa operando con definiciones hegemónicas de género que, de antemano precarizan el acto de cuidado de las personas trans. Se trata de una “perspectiva de género sub-inclusiva” que no se extiende a la diversidad de cuerpos y géneros inconformes.

La "atención integral

Otro asunto del documento que amerita un análisis más pormenorizado es el concerniente a la integralidad. Ésta es tomada como un eje que marca la formalización la atención trans-específica a partir de 2008. A este respecto se plantea que:

se hace necesario crear una Comisión Nacional de atención integral a personas transexuales […] teniendo en cuenta que las unidades hospitalarias, ante la ausencia de regulaciones, no han podido responder de acuerdo a las exigencias de calidad establecidas por el Ministerio de Salud Pública, quedando demostrado a partir de tratamientos médicos incompletos o que carecen de integralidad (MINSAP, 2008).

Tales posicionamientos permiten observar que la integralidad enunciada en el papel, no garantiza necesariamente una materialización de este principio del Sistema Nacional de Salud. Percibo que se dan dos condiciones en este marco institucional que actúan en detrimento de la integralidad en la atención trans-específica. Ello implica condiciones de desigualdad en el acceso y en la acogida de personas trans en los servicios de salud establecidos.

Por un lado, noto que es insuficiente la información que se provee en el corpus la Resolución sobre procesos asociados a la transición de género (modificaciones corporales, hormonización, etc.). Esto contrasta con el hecho de ser el único documento de carácter público sobre la asistencia trans en salud. Aún tratándose de un documento técnico, su carácter público lo torna un material imprescindible para la información y orientación sobre este proceso a las personas trans que demanden este servicio. Tal déficit de información contradice la intención de posicionar la atención trans como una oferta integral en salud.

Por otro lado, la integralidad en salud ha estado basada, entre otros criterios, en la articulación entre las diferentes instancias y niveles de atención que componen el sistema nacional de salud. Sin embargo, las disposiciones recogidas en la Resolución destacan que:

considerando la importancia de elevar la calidad en el servicio especializado que se presta a las personas transexuales cubanas, se hace necesario crear un Centro de atención a la salud integral de las personas transexuales, con el objetivo de unificar, organizar y garantizar los servicios requeridos […] como la única institución del Sistema Nacional de Salud, autorizada para realizar tratamientos médicos totales o parciales de reasignación sexual (MINSAP, 2008).

Si se asume como un indicador de la integralidad en salud el acceso irrestricto a la misma, puede concluirse que la centralización de estos servicios en el CENESEX y la ausencia de vínculos interinstitucionales entre la sede central e instancias municipales, provinciales y locales, de por sí crea condiciones de desigualdad en el acceso. Además atenta contra la posibilidad de acoger a la totalidad de personas trans que demanden estos servicios. Se trata de una distribución desigual de asistencia en salud, tanto a nivel territorial, como en comparación con otras poblaciones atendidas en el SNS.

La distribución desigual de asistencia en salud se produce varias instancias tales como:

• 1) la asimetría en el acceso a la salud de la población trans en comparación con otras poblaciones para las que se disponibilizan servicios a nivel provincial, municipal y local.

• 2) La asimetría en el acceso a los servicios de salud trans entre usuarias/os trans de la capital, para quien el servicio se torna potencialmente accesible, y personas trans del resto del país; configurando un tipo de habanocentrismo.

• 3) La no disponibilización de condiciones materiales y financieras que facilitarían el traslado y consecuente acceso al servicio centralizado en la capital del país.
• 4) La inexistencia de una infraestructura que garantice la permanencia en la capital mientras dura la asistencia en salud, aún más considerando que, como resultado de la transfobia vigente en la sociedad, las personas trans ven afectadas sus redes de apoyo social y familiar.

Se constata así que la igualdad e integralidad pretendida en la Resolución 126/2008, dista de materializarse en la práctica.

Notas

¹ Programa de Atención Materno-Infantil

² Ver "La última ofensiva anti-LGTBI de Putin arrolla a la comunidad trans rusa: 'Nuestro sistema es despiadado'." en Diario.es

³ Es el máximo órgano ejecutivo y administrativo y constituye el Gobierno de la República. En su seno se articula un Comité Ejecutivo, integrado por el presidente, el primer vicepresidente y los cinco vicepresidentes. Este comité en caso de urgencia puede decidir sobre las cuestiones atribuidas al Consejo de Ministros.

4 Es el órgano de la Asamblea Nacional del Poder Popular, que la representa entre uno y otro período de sesiones. Ejecuta sus acuerdos y desempeña cierto número de atribuciones. El presidente del Consejo del Estado, elegido también por la Asamblea Nacional, convoca y preside las sesiones del Consejo del Estado y las del Consejo de Ministros. Además propone a la Asamblea los miembros del Consejo de ministros y desempeña la Jefatura Suprema de las Fuerzas Armadas Revolucionarias.