Violencia obstétrica | "Parir en Cuba"

En los últimos años, madres cubanas comparten sus experiencias de parto; lo que ha desatado un #MeToo obstétrico sobre parir en Cuba.

El 12 de agosto de 2015, a las dos de la tarde, Paloma López llamó a la ambulancia que la trasladaría hasta el Ramón González Coro, un hospital ginecobstétrico de La Habana. Había comenzado su trabajo de parto en casa desde la mañana porque había escuchado a otras madres decir que cuando vas a parir en Cuba en el hospital las trataban mal.

Llegó con seis centímetros de dilatación, pero sin romper fuente. “Me pasaron a la camilla a monitorearme, me levantaron, me llevaron al cuartico raro, entonces sin decirme nada (la doctora) saca un pincho y ¡pa!, me mete el pincho y me dolió. Y yo con el grito, ¡pero eso qué es! Y era para romperme la fuente”.

La obstetra se tiró con todo su peso sobre la barriga de Paloma y con el antebrazo intentó presionar el útero y empujar la bebé hacia abajo. Del susto, Paloma le dio un manotazo a la doctora. Esta, como estaba apoyada sobre ella y prácticamente tenía los pies en el aire, cayó al suelo, sentada.

—¡Mira la puta esta, no quiere que la ayuden! Va a matar a la chiquita —cuenta Paloma que gritaba.
—Doctora, no me diga eso, usted tiene que pedir permiso.
—No, tú no sabes nada.

La doctora intentó varias veces aplicar la maniobra. Paloma reaccionó de la misma manera, empujándola, hasta que, conteniendo el dolor, permitió que la obstetra se subiera sobre su barriga. “Me halaron, sentí el desgarre de mi niña, cómo me la sacaron —cuenta. Ahora sé que eso fue antes de tiempo, que no fue orgánico. Y me hizo tremenda rajada la niña allá abajo".

Un problema global y cubano

En los dos últimos años un número creciente de madres cubanas ha compartido sus experiencias de parto en redes sociales y medios independientes, lo que ha desatado un #MeToo obstétrico sobre parir en Cuba.

Algunas madres han denunciado haberse sentido maltratadas verbal o psicológicamente. Otras dijeron que se les negó información de lo que les sucedía o nunca se les pidió consentimiento para practicarles ciertas intervenciones. Muchas describieron su parto como un evento traumático en el que fueron tratadas como seres sin autonomía cuyo bienestar carece de importancia.

Para algunas, el problema residió en que sufrieron exceso de medicalización o prácticas agresivas. Una de ellas es la "maniobra de Kristeller", que pone presión sobre las costillas y ha sido cuestionada por la OMS desde el año 1996. Otra es la episiotomía, un corte en el perineo, entre la vagina y el ano, para facilitar el parto y que a menudo se realiza sin consentimiento y/o sin necesidad.

Otras pacientes dijeron que se sintieron abandonadas o ignoradas.

Los testimonios han contribuido a visibilizar un problema que existe en la mayoría de los países del mundo, pero que en Cuba había permanecido especialmente invisibilizado y naturalizado: la violencia obstétrica.

Un panorama general de cómo se manifiesta la violencia obstétrica al parir en Cuba

La presente investigación, Partos Rotos, pone en evidencia que se trata de un problema sistemático en el país. Casi 500 mujeres de todas las provincias participaron en el estudio. Ellas llenaron un cuestionario en el que se les preguntó cómo fue su parto. En total, se recopiló información detallada de 514 nacimientos, por cesárea o parto vaginal, en su mayoría ocurridos en las últimas dos décadas.

La investigación no se basa en una muestra representativa y sus resultados no tienen validez estadística, pero es lo suficientemente amplia como para ofrecer un panorama general de cómo se manifiesta la violencia obstétrica en Cuba.

Las entrevistadas describieron un sistema de salud en el que sus peticiones de tratamiento para el dolor son ignoradas (86%)

Las entrevistadas describieron un sistema de salud en el que sus peticiones de tratamiento para el dolor son ignoradas (86%) y en el que aún son comunes procedimientos agresivos que en otros países ya no se realizan de manera sistemática. En casi la mitad de los partos se practicó dilatación manual o torniquete, y en un tanto similar la "maniobra de Kristeller". La episiotomía se aplicó en tres cuartos de los casos.

Las entrevistadas también pusieron en evidencia que la falta de consentimiento y los malos tratos son comunes. Casi la mitad dijo que el personal médico actuó sin pedir su consentimiento, lo que viola los derechos humanos de las pacientes, según la Relatora Especial sobre la violencia contra la mujer de las Naciones Unidas (ONU).

Además, en el 41% de los casos las madres dijeron haber sufrido violencia verbal o psicológica. El personal médico las ignoraba cuando hacían alguna petición o las acusaban de poner en riesgo la vida de sus bebés.

Machismo y cultura patriarcal que atraviesa los sistemas de salud

Cuba no es el único país donde aún son comunes estas y otras prácticas médicas que violentan a las mujeres. Se trata de un fenómeno global, relacionado con el machismo y la cultura patriarcal que atraviesa los sistemas de salud, y que ha sido visibilizado por el feminismo.

Según Eva Margarita García, doctora en Antropología y autora de la primera tesis sobre violencia obstétrica en Europa : la violencia obstétrica es la suma de violencia de género y mala praxis médica. Ella la define como aquella violencia ejercida por parte del personal sanitario sobre los cuerpos de las mujeres y su vida reproductiva mediante un trato deshumanizado, un abuso de medicalización y una patologización de los procesos fisiológicos.

Para la experta, esta violencia es mediada por un sesgo de género que infantiliza a las mujeres como excusa para tratarlas de modo vejatorio. No obstante, se trata de una práctica tan normalizada socialmente que resulta difícil identificarla como un problema.

Un problema especialmente agudo en Cuba....

Sin embargo, en Cuba se dan circunstancias que contribuyen a que este problema sea especialmente agudo. De acuerdo con profesionales de la salud entrevistados para esta investigación, el sistema de salud cubano es una organización vertical en la que los médicos apenas disponen de margen para introducir reformas.

Reciben fuertes presiones para mantener ciertos indicadores estadísticos, sobre todo con respecto a mortalidad infantil, y tienen pocos incentivos para mejorar la calidad de la atención o pensar en el bienestar de las madres. Además, en un país que se considera una potencia médica y es gobernado de manera autoritaria, las posibilidades de reconocer y atender el problema son más reducidas que en otros países.

Estereotipos machistas

Para este reportaje se entrevistó a ocho médicos especialistas —cuatro mujeres y cuatro hombres—que forman o han formado parte del Programa de Atención Materno Infantil (PAMI), programa que centraliza la salud reproductiva de las mujeres en Cuba. De ellos, seis están en activo. Todos prefirieron mantener el anonimato por miedo a represalias como perder su puesto de trabajo o ser expulsados del Ministerio de Salud Pública (Minsap).

En Cuba persisten estereotipos de género en el sistema médico que influyen sobre el trato que reciben las mujeres en el parto

Varios señalaron que en Cuba persisten estereotipos de género en el sistema médico que influyen sobre el trato que reciben las mujeres en el parto. Por ejemplo, un médico general integral con décadas de experiencia en la zona central del país justificó varias prácticas de violencia obstétrica “sobre todo en mujeres con trabajo de parto demorado o en mujeres que son ñoñas o majaderas”.

También se observa una tendencia a ver a las mujeres en el parto como personas ignorantes y/o que deben ser pasivas. Informar, pedirles consentimiento, permitir acompañamiento o simplemente caminar durante el trabajo de parto es visto como un obstáculo para la labor de los profesionales.

Como muestran las entrevistadas, no son prácticas comunes. “Se prioriza el bebé, la atención al recién nacido y que la mamá no sangre, pero olvidan al ser psicosocial”, relata un residente de ginecología y obstetricia de Holguín.

Algunos obstetras creen que el parto siempre es doloroso

También sucede que algunos obstetras creen que el parto siempre es doloroso y aliviar el sufrimiento no es prioritario. Además, a las pacientes que solicitan cesárea se les ve como buscando “comodidad” y se opta por “forzarlas” al parto vaginal.

La expectativa de que las mujeres deben obedecer indicaciones médicas sin protestar es común en el personal de salud. Esta idea está tan arraigada que las propias mujeres han aprendido a recomendarse entre sí que es mejor “colaborar” o “portarse bien” —expresiones mencionadas de manera recurrente en los cuestionarios— para evitar empeorar el maltrato.

Para Sandra Heidl, psicóloga y activista feminista que dio a luz en Cuba cuando tenía 19 años, en el sistema de salud pública cubano “el producto, el feto, es lo más importante” y la mujer pasa a un segundo plano como recipiente del producto. “Las mujeres aceptan o no son conscientes de estas violencias porque desean lo mejor para el hijo que está por nacer, y les han contado que los médicos tienen que decidir por el bien de sus bebés”, apunta Heidl.

Esta subordinación de paciente a médico es uno de los rasgos de lo que se conoce como Modelo Médico Hegemónico (MMH). La doctora Daylis García Jordá, autora de uno de los pocos estudios sobre violencia obstétrica en Cuba, considera que el MMH tiende a ver al paciente como ignorante o portador de ideas equivocadas, mientras que el conocimiento reside únicamente en el médico.

A pesar de las críticas que se le han planteado, comenta García Jordá, este modelo continúa vigente y genera una experiencia de parir en Cuba en la que lo que importa es el médico, no la paciente.

Parir en Cuba: la violencia obstétrica tiene “raíces institucionales”

Los sistemas de salud en muchos países están diseñados en función de las necesidades de los médicos. Así confirmaron para esta investigación los doctores Matthias Sachsee, especialista alemán en calidad de atención a la salud con experiencia en México, y Thaís Brandao, investigadora brasileña de salud sexual y reproductiva.

Profesionales de la medicina cubana comentaron que algunas prácticas violentas se realizan por comodidad de los doctores, como el uso indiscriminado de la episiotomía. “Es la forma fácil de hacer el parto para el médico, para acabar rápido porque quieren terminar”, comenta un residente de Ginecología y Obstetricia de Holguín.

Otras prácticas comunes como impedir caminar a la gestante, estar acompañada, realizar enemas o administrar antibióticos de manera preventiva, también están relacionadas con las necesidades del sistema o las preferencias de los médicos, pero no con las necesidades de las mujeres.

Por todo ello, la investigadora Brandao insiste en que la violencia obstétrica tiene “raíces institucionales” y que su causa principal es la falta voluntad del sistema de salud de atender el problema.

En su opinión, la violencia obstétrica no está relacionada con la carencia de recursos. “Se pueden promover partos saludables, no violentos aún sin recursos, porque entiendes (como gobierno o sistema) que eso es lo importante”, comenta Brandao.

Un parto único

Desde 1975, casi el 100% de los nacimientos en Cuba ocurre en los hospitales públicos. A diferencia de las gestantes de otros países, las cubanas carecen de elección sobre dónde o cómo parir. Deben hacerlo en el único sistema existente controlado por el Minsap. Así, las normas, prioridades y carencias del Minsap moldean la experiencia de parir en Cuba.

La institución ha mostrado que su principal objetivo es mantener bajos ciertos indicadores, en especial la mortalidad infantil: el número de niños que muere durante o poco después del parto.

“El sistema está estructurado de forma que responde más a parámetros numéricos y funciona en respuesta a las necesidades de los profesionales o de la Salud Pública como entidad, y no de las mujeres y sus familias...”

Esta es la tasa que cada año las autoridades presentan con orgullo como indicador de éxito de su sistema de atención al parto. “Es la estadística mejor cuidada del Ministerio”, aseguró uno de los médicos entrevistados.

“En Cuba el sistema está estructurado de forma que responde más a parámetros numéricos y funciona en respuesta a las necesidades de los profesionales o de la Salud Pública como entidad, y no de las mujeres y sus familias en el momento en que traen una nueva vida a este mundo”, precisa la académica García Jordá en su estudio.

¿Estadísticas de la gestión humana?

Los profesionales consultados coincidieron en que reciben presión del Minsap para lograr buenas estadísticas. Deben siempre cumplir estrictos protocolos, lo que les desincentiva a introducir cambios o actuar bajo su propio criterio. También es común que deban cumplir cuotas, por ejemplo, sobre el número máximo de cesáreas que pueden practicar.

Muchos médicos critican la presión a las que se les somete y algunos sienten que la rigidez de los protocolos les convierte en meros ejecutores de políticas diseñadas por burócratas que no conocen la realidad en la que trabajan.

“No puede ser que un programa donde interviene la gestión humana esté basado en índices y parámetros a cumplir. El médico no puede estar pensando en números, ni en cifras, ni en emulaciones porque es la vida de una paciente. Entonces, se trabaja bajo mucha presión”, comenta una obstetra, jubilada, con más de 20 años de experiencia.

Una doctora recién graduada coincide. “Para mí, (la ginecobstetricia) es una de las especialidades donde más cuidados se tiene que tener, porque se lleva cabezas al momento por cualquier cosa”.

Mortalidad infantil y materna: prioridad al parir en Cuba

Para las autoridades, el sistema funciona puesto que logran las estadísticas que buscan. En Cuba mueren menos madres y bebés que en la mayoría de países de la región, lo que le permite al gobierno presumir de su sistema. La mortalidad infantil es muy similar a la de países como Estados Unidos y la materna, si bien es mucho más elevada que la de los países del norte global, está entre las más bajas de Latinoamérica.

Sin embargo, ninguna estadística da cuenta de la violencia obstétrica y la ausencia de parto humanizado. Pese a la abundancia de protocolos del Minsap, los profesionales consultados coincidieron en que los principios del parto humanizado, que empiezan a aplicarse en algunos países, son poco conocidos en Cuba.

“Si te remites a bibliografía internacional lo conoces, pero no hay una parte del curso práctico que te hablen de esto. No es un tema que se debata siquiera”, afirma un residente de ginecología y obstetricia de Holguín.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció en 2018 una serie de recomendaciones para conducir el trabajo de parto. Lo primero que se reconoce es que el parto no puede estar sometido a estrictos protocolos que se apliquen por sistema, como sucede en Cuba. El parto debe basarse en el estado de la mujer y el bebé, “sus deseos y preferencias, y el respeto por su dignidad y autonomía”.

Parto humanizado según la OMS

La OMS recomienda alentar a las embarazadas a que se muevan y den a luz erguidas. También sugiere que se les permita estar acompañadas e incluso que puedan comer o beber durante el trabajo de parto; no separar a los bebés de las madres justo después del nacimiento; no aplicar técnicas que aceleren artificialmente los tiempos; limitar los tactos vaginales a uno cada cuatro horas; y no practicar la episiotomía si no es estrictamente necesaria.

Estas recomendaciones no solo son respetuosas de los derechos de las mujeres sino también positivas desde el punto de vista médico. Múltiples estudios han mostrado que mientras más cómodas y acompañadas se sientan las gestantes, mayor es la probabilidad de que el parto vaginal sea exitoso y no se deba recurrir a técnicas más agresivas.

Pero, en Cuba, los cuestionarios y las entrevistas a profesionales ponen en evidencia que estas recomendaciones se ignoran.

Nada cálido o humano

Muchas mujeres describieron haber dado a luz en un ambiente carente de empatía, calidez o trato humano. Otras directamente dijeron haber recibido malos tratos, coacciones y violencia verbal. Los profesionales del Minsap les privaron del momento que deseaban tener al nacer sus hijos. Esto contribuyó a que el parto se convirtiera en una fuente de trauma.

En el 30% de los partos las mujeres tuvieron miedo a quedar nuevamente embarazadas, o manifestaron tener imágenes repetitivas de momentos del parto

Muchas entrevistadas afirmaron haber experimentado secuelas psicológicas tras su parto. En el 30% de los partos las mujeres tuvieron miedo a quedar nuevamente embarazadas, o manifestaron tener imágenes repetitivas de momentos del parto. En uno de cada cuatro partos, las mujeres dijeron que sufrieron cambios de humor, dificultades para dormir o miedo a enfrentarse al sistema de salud.

Además, en el 14% de los partos las mujeres dijeron haber sufrido depresión posparto.

“Casi nunca verás reflejadas (estas secuelas) como diagnóstico en las historias clínicas", explica uno de los profesionales consultados. “Estas pacientes casi nunca son derivadas a los servicios de salud mental para su tratamiento, lo cual termina afectando la salud física y la calidad de vida de las pacientes y las familias”, agregó.

Cultura machista y modelo médico hegemónico

La violencia verbal o psicológica, la falta de empatía o el sentimiento de abandono que describieron las mujeres en los cuestionarios tienen causas profundas, relacionadas con la cultura machista y el modelo médico hegemónico. La verticalidad del sistema de salud cubano empeora ese contexto, según los médicos consultados.

Varios profesionales admitieron que muchas veces trasladan a las mujeres las presiones y las carencias que sufren. Esto se ha intensificado a medida que los servicios médicos del país se han ido degradando por la falta de personal y recursos.

En la actualidad, el personal médico en Cuba gana, al cambio oficial, entre 190 y 320 dólares al mes. Para sobrevivir, algunos de ellos aceptan regalos o dinero de los pacientes y normalmente reservan el mejor trato y los pocos materiales disponibles para “sus” casos.

“La ginecobstetricia es una de las especialidades que más vive de eso. Si no tienes tu médico y no vas por la canaleta, como se dice en la calle, estás muy jodido”, comenta una doctora recién graduada a partir de su propia experiencia como madre.

"Puede haber maltrato mientras no muera la gestante o el bebé": testimonios sobre parir en Cuba

A pesar de la abundancia de profesionales sanitarios en el país, los entrevistados describieron horarios y turnos de trabajo cada vez más intensos por la falta de personal. Tras turnos de tres o cuatro días consecutivos de guardia, es común que el personal del PAMI tenga que trabajar en centros de salud o realizar visitas a domicilio.

Al mismo tiempo, las exigencias de cumplir con los objetivos estadísticos no aflojan. “Tenemos que exhibir resultados a la altura de países que tienen servicios con todas las condiciones”, dice un médico entrevistado para la tesis de Lareisy Borges Damas, una doctora en Enfermería, quien ha investigado los modelos de parto humanizado.

Con este panorama, varios profesionales aseguraron haber perdido la motivación, lo que está perjudicando la calidad de la atención que prestan.

En palabras de un residente de ginecología y obstetricia de Holguín, “nadie quiere trabajar aquí. Entonces les dejan pasar esas violencias mientras no afecten las estadísticas. Puede haber maltrato mientras no muera la gestante o el bebé. Más o menos así funciona”.

_{(Publicado originalmente en Partos Rotos).}